テディ大好きドットコムです、このたびはご注文ありがとうございます
カード番号のＦＡＸフォームです
よろしければプリントアウトしてご使用ください
| ＊ご注文の品物： | １． ２． ３． ４． ５． |
| ＊お客様のお名前： | 様 |
| ＊ご住所 | 〒 |
| ＊お電話番号 | − − |
| ＊ファックス番号 | − − |
| ＊よろしければe-mail アドレスをどうぞ |
＠ |
| ＊カード番号 | − − − |
| ＊有効期限 | / |
| ＊ご名義 | 様 |
＊お支払い回数 （○で囲んでください） 分割払いおよびボーナス払いはお客様とカード会社が分割、もしくはボーナス契約をされていることが前提となります |
一括払い リボ払い 分割払い２ ・３ ・ ５ ・ ６ ・ １０ ・１２ ・ １５ ・ ２０ ・ ２４ ボーナス払い 代引き |
| ＊お届けの ご希望日時 （○で囲んでください） |
月 日 希望 お時間帯：ヤマト便 午前中 １２−１４時 １４−１６時 １６−１８時 １８−２０時 ２０−２１時 佐川急便 午前中 12−14時 14−16時 16-18時 18−21時 |
| ＊ラッピング | ラッピング ご希望 希望しない |
|
ご記入ありがとうございました |
|